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Tosse da Covid, come riconoscerla. Il dott. Zanasi: "Un'app per identificarne la sonorità? Temo che per ora non sia ancora attendibile"

Lo pneumologo esperto in tosse risponde a una serie di domande volte a saperne di più, ma non solo in connessione con il Coronavirus: "Di tosse ce ne sono vari tipi. Ecco quando preoccuparsi"

Covid-19 e tosse, uno degli effetti più evidenti della malattia. Per andare a fondo su questo tema c'è il dott. Alessandro Zanasi, medico pneumologo specializzato nella tosse, direttore del Centro per la cura della tosse Sismer di Bologna e presidente dell'AIST, Associazione italiana per lo studio della tosse. E a prescindere dal Coronavirus, quante cose non sappiamo su quella espirazione brusca, a volte  persino violenta, che ci fa sobbalzare, che irrita le parti coinvolte e contagia? 

Dott. Zanasi, partiamo da zero: cos'è la tosse?

"La tosse è un meccanismo di difesa delle vie respiratorie ma anche la spia di numerose malattie e un veicolo d’ infezione. Quanti tipi di tosse esistono? "Un medico inglese si è preso la briga di contare le cause della tosse e ne ha identificate 112, ma quelle più frequenti si contano sulle dita delle mani.  E’ bene distinguere  le forme di tosse acuta, che solitamente si risolvono in circa tre settimane, dalle forme di tosse cronica, che rappresenta il problema più importante: è infatti in grado di alterare la qualità di vita delle persone e di causare gravi complicanze: pensiamo che ci sono persone che ne soffrono anche da 10 anni e oltre !  Fra le cause più frequenti di tosse cronica troviamo asma, reflusso gastroesofageo e patologie di pertinenza otorinolaringoiatrica.

Che cos'è la tosse nervosa?

Si tratta di una diagnosi di esclusione, la tosse nervosa o psicogena è rara nell’adulto, più frequente nei bambini, esprime un disagio ed è volta ad attirare l'attenzione. La si può riconoscere perchè ha un tono monocorde, sempre uguale e si interrompe quando il soggetto dorme o si distrae. Talora definire nervosa una tosse persistente è un modo per “scaricare” il paziente. Si è visto in ogni caso che molte di queste tossi definite nervose sono legate invece a forme di ipersensibilità ricettoriale. In pratica soggetti con recettori tussigeni  estremamente sensibili che rispondono in modo abnorme a stimoli banali come cambi di temperatura, fumo, odori e profumi". 
Tosse e Covid-19, come riconoscere la tosse legata al virus? E' vero che dal suono di un colpo di tosse si possomo fare delle buone deduzioni? "I primissimi sintomi dell’infezione da nuovo Coronavirus sono molto simili a quelli dell’influenza stagionale o di altre malattie respiratorie. Dopo un tempo medio di incubazione di circa 5 giorni (intervallo: 2-14 giorni), l’infezione da Covid inizia con tosse secca e febbre, spesso accompagnata da dolori osteo-articolari e alterazione del gusto ed odorato. Una metanalisi che ha analizzato 19 studi, per un totale di 2.874 pazienti, ha individuato nella tosse il secondo sintomo dopo la febbre, con una prevalenza del 57,6%, mentre in altri studi la sua frequenza supera  addirittura l’80%. Alla luce di questi dati è evidente che si tratta di un campanello d’allarme da non sottovalutare. Ma la tosse è un sintomo presente in molte altre patologie, dunque come fare a capire se si tratta di una forma 'innocua' o siamo stati contagiati dal Covid?

Tosse da da SARS CoV-2: come riconoscerla?

"La tosse da Covid è prevalentemente una tosse  secca, irritativa, persistente che si accompagna a un respiro corto, febbre e dolori muscolari. Sebbene queste caratteristiche non siano del tutto specifiche , si tratta di un segnale precoce della malattia , che se esaminato in un  contesto più ampio e completato da una accurata anamnesi ci consente di arrivare prima alla diagnosi. Nei bambini riconoscere i sintomi di Coronavirus è più difficoltoso: se negli adulti i sintomi più comuni, come sappiamo sono tosse, febbre e difficoltà respiratorie, nei bambini non sempre è così. La tosse può infatti essere del tutto assente , così come altri disturbi respiratori: secondo quanto raccomanda uno studio pubblicato su “Frontiers in Pediatrics”, i sintomi più comuni sarebbero invece i disturbi gastrointestinali e la diarrea, associati alla febbre. Per una diagnosi certa di SARS-CoV-2 è tuttavia necessario eseguire sempre un  tampone faringeo o naso-faringeo che comprovi la presenza del virus.

Una app per riconoscere il suono del Covid: è affidabile? 

E a proposito di tosse da Covid: abbiamo sentito parlare di applicazioni progettate per diagnosticare la presenza del virus registrando e analizzando i colpi di tosse. Cosa ne pensa? Secondo lei si potrà fare e sarà un test affidabile? "Esistono delle registrazioni di tosse da Covid e con un algoritmo si cerca di identificarne la sonorità. Personalmente sono scettico, in passato ho partecipato ad uno  studio con prof. Dalmasso, che consisteva nel registrare e analizzare i vari tipi di tossi cercando di distuinguerne le cause, però la ricerca non ha dato l’esito sperato. Isolare un dettaglio della tosse da Covid, con l’aiuto delle nuove tecnologie è una sfida molto interessante, io sto alla finestra e osservo, ma al momento non posso che esprimere  un po’ di scetticismo".  

In cosa consiste una visita da un pneumologo esperto di tosse? Esistono delle linee guida specifiche per la tosse che indicano il modo di procedere. Molta attenzione deve essere posta all’anamnesi, è importante ascoltare con attenzione quello che ci racconta il paziente indagando in particolare  i tre apparati che sono coinvolti con maggior frequenza: quello polmonare, quello gastrico (attenzione al reflusso) e quello otorinofaringeo. L’algoritmo diagnostico che utilizziamo parte da esami semplici come quello spirometrico o il radiogramma del torace, per arrivare  a quelli più complessi. Un test  semplice per la diagnosi di tosse da reflusso, (da fare da soli) è quello di Fontana: mi riempio di aria con una inspirazione profonda  e poi la soffio fuori tutta  come per spegnere una candela, in seguito torno a inspirare: se in questa fase si comincia a tossire, ecco allora è molto probabile che la causa della tosse sia il reflusso, anche se non ho mai sofferto di disturbi gastrici, si parla di reflusso atipico o silente.  

Quando una tosse acuta diventa preoccupante? "Quando insorge in modo improvviso è violenta e persiste nel tempo o si associa a sangue, dolore toracico , febbre alta e fatica a respirare oppure interferisce pesantemente con la qualità di vita.

10 cose da sapere sulla tosse

La tosse non è una malattia , ma un fisiologico meccanismo di difesa dell’apparato respiratorio finalizzato a mantenere libere le vie aeree da secrezioni in eccesso e materiale estraneo accidentalmente inalato. Tuttavia, quando la tosse è violenta, stizzosa, persistente e del tutto inutile, si trasforma in un sintomo estremamente fastidioso che interferisce con la nostra qualità di vita e può disturbare il sonno.
1. Come viene classificata la tosse
Tosse acuta: dura meno di 4 settimane. Alcune forme di tosse di natura virale o batterica (pertosse) possono occasionalmente protrarsi oltre le 4 settimane.
Tosse cronica: persiste oltre 8 settimane.
Utile poi ai fini diagnostico-terapeutici è la distinzione in: tosse grassa o produttiva, che è associata a presenza di secrezioni (catarro) più o meno abbondanti e il suo compito è proprio quello di espellerlo e tosse secca,  che è priva di secrezioni. 
2. La cause più frequenti della tosse acuta: 
Tipica della stagione fredda, è dovuta principalmente a banali infezioni del tratto respiratorio superiore (raffreddore, riniti, sinusiti, laringiti, tracheiti, influenza, ecc.). Nell’ 80% dei casi l’origine di questa tosse è virale (inutile l’uso dell’antibiotico), nel 20% batterica. Può tuttavia essere la spia di patologie più gravi come: polmonite, embolia polmonare, inalazione di corpo estraneo, broncopneumopatia cronica riacutizzata (BPCO).
Bisogna rivolgersi subito al medico se associata a:
Emoftoe (sangue nell’espettorato)
Dispnea (fatica a respirare)
Febbre elevata Dolore toracico
Cianosi (mucose bluastre)
Tachipnea (respiro frequente)

3. Le cause più frequenti della tosse cronica
La tosse cronica riconosce moltissime cause, non tutte di origine polmonare e talvolta coesistenti. Le più frequenti: asma, bronchite cronica, bronchiectasie, TBC, fibrosi polmonare, pleuriti, tumori polmonari, BPCO, sinusite e laringite croniche, reflusso gastro-esofageo, disfagia, insufficienza cardiaca, uso di farmaci (es. ACE-inibitori). Nei soggetti non fumatori, che non assumono ACE-inibitori e con RX del torace normale, asma, reflusso gastro-esofageo e gocciolamento retro nasale sono le tre cause più frequenti, fino a circa l’80% dei casi. Anche in assenza di sintomatologia gastrica il reflusso gastro-esofageo può essere responsabile di tosse.

4. Tosse di origine ignota (tosse idiopatica)

Quando l’origine della tosse cronica rimane sconosciuta, la tosse è definita “idiopatica”: interessa circa il 25-30% dei pazienti e spesso viene erroneamente definita di “tipo nervoso”. La tosse di origine nervosa è in realtà assai rara nell’adulto ma è presente nel 5-8% dei bambini.
Recenti studi hanno proposto che la tosse idiopatica sia riconducibile a una Sindrome da ipersensibilità, si tratta di una predisposizione individuale del soggetto e dei recettori della tosse a reagire in modo esagerato a stimoli irritanti, infettivi, chimici e fisici. Questi pazienti solitamente lamentano tosse secca e stizzosa, associata a prurito in gola, talvolta scatenata dal parlare, dal ridere, dai cambiamenti di temperatura, da odori e profumi forti.

5. Quanto tempo dovrebbe durare la tosse?

La tosse acuta che spesso accompagna le malattie invernali solitamente è ad andamento benigno, abitualmente si risolve nell’arco di 5-15 giorni. In un 20% dei casi può però protrarsi fino a 8 settimane. Quando una tosse ad insorgenza acuta è legata ad una malattia più grave, questa segue il decorso della malattia che l’ha provocata.
La tosse cronica, per definizione non scompare mai spontaneamente, tuttavia può essere guarita con il corretto trattamento della patologia che la sostiene.
La tosse è fonte di contagio. Con un colpo di tosse escono dalla bocca circa 3000 goccioline di saliva, spesso infette. Per evitare di contagiare chi è vicino a noi è bene coprirsi sempre la bocca, quando si tossisce, con un fazzoletto o con la mano.

6. Come affrontare la tosse

La terapia della tosse coincide con quella della patologia che l’ha provocata o con la rimozione dei fattori scatenanti (es. abolizione del fumo di sigaretta, uso antiacidi nel reflusso gastrico o broncodilatatori nell’asma, ecc). Si ricorre alla terapia antitussiva sintomatica per ridurre il disagio in corso di patologie benigne, in soggetti a rischio di complicanza o in assenza di causa identificabile o non trattabile (es. virosi respiratorie, fibrosi polmonari, neoplasie, ecc.) questa prevede due categorie di farmaci. Sedativi: sono indicati nelle forme di tosse secca e stizzosa, agiscono inibendo il riflesso tussigeno. Essi comprendono farmaci ad azione centrale (oppioidi e non oppioidi) e ad azione periferica. Non devono essere utilizzati per la tosse produttiva. Protussivi (o Mucoattivi): sono indicati nelle forme catarrali, facilitano l’eliminazione delle secrezioni dalle vie aeree. Essi comprendono farmaci mucolitici, mucoregolatori, espettoranti e mucocinetici.
Non abusare dei farmaci OTC (farmaci da banco) e riferirne l’uso al medico curante.

7. Accorgimenti di ordine generale

Abolizione del fumo
Mantenere una buona idratazione bevendo molta acqua
Umidificare bene gli ambienti domestici e lavorativi
Eseguire vaccinazione antinfluenzale e antibatterica
8. Avvertenze nell'uso dei farmaci
Usare l’antibiotico solo su consiglio medico, nelle forme di tosse acuta stagionale sono quasi sempre inefficaci, possono avere effetti indesiderati e indurre farmaco-resistenze. Non utilizzare mucoattivi nei bambini sotto i 2 anni e sedativi della tosse nei bambini sotto i 6 anni.
Attenzione all’uso degli oppioidi per i possibili effetti collaterali, soprattutto nei bambini sotto i 12 anni.
Nelle forme di tosse produttiva evitare l’uso di sedativi ma favorire l’eliminazione delle secrezioni con farmaci protussivi.
Nei soggetti diabetici evitare sciroppi contenenti zucchero.

9. Complicanze della tosse 

Quando la tosse è violenta e persistente, interferisce con le nostre attività quotidiane e può essere causa di numerose complicanze. Frequenti e meno gravi: dolori muscolari, stanchezza, mal di testa, incontinenza urinaria, vomito, insonnia, emorragia sottocongiuntivale. Meno frequenti e più gravi: fratture costali, pneumotorace, aritmie cardiache, ernia inguinale, sincope, prolasso vaginale, parto prematuro, rottura di punti di sutura.
Quando consultare il medico di medicina generale:
La tosse è particolarmente violenta e insistente
La tosse perdura da più di 1 settimana dopo un’epidemia influenzale
Nel fumatore la tosse cambia tonalità e caratteristiche rispetto al solito
La tosse persiste in un paziente in trattamento con ACE- inibitori
La tosse insorge soprattutto nelle ore notturne
La tosse è associata a sintomi quali emoftoe
Quando consultare il pediatra: 
Il bambino ha pochi mesi e la tosse è molto violenta
La tosse è improvvisa e c’è possibilità che il bambino abbia inalato un oggetto
Durante un attacco di tosse le labbra del bambino diventano bluastre
Il bambino respira rapidamente o con difficoltà
La tosse causa dei rumori respiratori diversi dal solito (il bambino sembra che “abbai” o “fischi”)
La tosse è accompagnata da febbre elevata o persiste oltre 2 giorni
10. Occhio alla tosse
Si tratta di un sintomo talmente frequente che troppo spesso finisce per essere minimizzato: in realtà è un campanello di allarme che se trascurato può riservare spiacevoli conseguenze. La brochure ha lo scopo di promuovere una maggior attenzione e sensibilità verso il “sintomo della tosse”, fornendo indicazioni e suggerimenti per un approccio consapevole al problema.

Chi è il dott. Alessandro Zanasi

Il Dott. Alessandro Zanasi è un esperto in Pneumologia. Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1978, si è specializzato in Tisiologia e Malattie dell'Apparato Respiratorio nel 1982 presso l'Università degli Studi di Bologna ed ha completato la sua formazione con altre due specializzazioni presso l'Università di Pavia, rispettivamente in Idrologia Medica e Terapia Termale (1985) e Farmacologia Clinica (1989).
Si occupa in modo particolare del trattamento della tosse, acuta e cronica. È, infatti, Presidente dell’A.I.S.T. (Associazione Italiana per lo Studio della Tosse) e Direttore del Centro per la diagnosi e la cura della tosse del SISMER di Bologna. Inoltre, si occupa anche della diagnosi e del trattamento di asma, bronchite, BPCO e di tabagismo.

Già Responsabile del Centro Antifumo del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, è stato Referente provinciale nel gruppo “Territorio senza fumo” (Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna). Attualmente, il Dott. Zanasi esercita la libera professione a Bologna in qualità di Direttore del Centro per la Diagnosi e la Cura della Tosse del S.I.S.Me.R.
Ha pubblicato 6 volumi monografici riguardanti la tosse e le patologie respiratorie ed è spesso invitato come relatore a congressi di Pneumologia. Inoltre, è membro di importanti società scientifiche internazionali come la American College of Chest Physicians e la Società Europea di Pneumologia.  Nel 2020 ha pubblicato insieme a Giovanni A. Fontana e Donatella Mutolo per la Springer il libro "Pathophysiology, Diagnosis and Treatment" che rappresenta un aggiornamento e una panoramica completa sulla tosse e prende in considerazione nuove prospettive di diagnosi e  trattamento. Consente inoltre ai lettori di scoprire e approfondire gli aspetti più nascosti di uno dei più frequenti sintomi nella pratica medica.

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