Bambini in provetta vs la denatalità? La legge, i dati, il pregiudizio

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Siamo molto meno fertili di 40 anni fa e, anche se viviamo più a lungo, il nostro periodo "buono" per procreare non dura di più rispetto al passato. Sono meno fertili le donne, ma anche gli uomini. Perché? Stili di vita, alcol e droghe, inquinamento, persino le assunzioni sbagliate o esagerate di integratori e vitamine. E intanto il calo demografico si fa sentire: in Italia una coppia su cinque ha difficoltà a procreare per vie naturali (vent'anni fa la percentuale era circa la metà). Come la riproduzione medicalmente assistita (la PMA) può dare una mano in questo senso? Un nuovo stimolo per questa riflessione lo da un anniversario che cade proprio in questi giorni: i 20 anni della legge 40. E intanto a Bologna, negli ultimi due anni, sale in modo evidente il numero di donne che ricorre al congelamento degli ovociti, come spiega Luca Gianaroli, pioniere insieme ad altri colleghi della PMA italiana, oggi director of Global Educational Programs della International Federation of Fertility Societies (IFFS) oltre che direttore scientifico di Sismer, Società Italiana di Studi di Medicina della Riproduzione, con sede a Bologna.

Ovociti donati 14 anni fa: la storia di Giovanna

“Se parliamo di natalità, i dati sotto gli occhi di tutti e se ne discute continuamente: ciò che fa la differenza è che non si tratta più di un tema culturale, ma socio-economico. Gli equilibri sono delicati e nonostante ci siano nuove famiglie di immigrati, vediamo che queste famiglie si adeguano ai nostri standard e vivendo in Italia smettono velocemente di avere tre o quattro figli. Noi con la PMA non vogliamo convincere le coppie a fare bambini, ma vogliamo aiutare quel 15% della popolazione che ne vuole e non può averne, a poterlo fare nelle migliori delle condizioni” spiega Gianaroli, al quale chiediamo anche di spiegarci per bene cosa dice questa legge e come regola l'ambito delle cure per la fertilità in luce anche di un incontro al Senato avvenuto venerdì 9 febbraio al tavolo 'La fecondazione assistita dopo 20 anni di legge 40/04: a che punto siamo, che problemi abbiamo e dove vogliamo andare'.

"La legge 40 è una legge obsoleta per la quale dopo due decenni paghiamo ancora il prezzo di un disallineamento completo rispetto alla scienza, alla cultura a livello europeo e a livello mondiale. Chi siede a questi tavoli non pretende che chi non vuole figli li faccia, ma che chi li vuole e per problemi di fertilità non ci riesce, possa contare sull’aiuto della medicina. Una legge voluta dal governo allora in atto (Berlusconi) e dal Parlamento, estremamente restrittiva, fuori da qualsiasi normativa europea, che fondamentalmente privilegiava la cellula uovo fecondata rispetto alla salute della donna. Come conseguenze abbiamo da un lato una diminuzione delle possibilità di gravidanza, dall'altro dei rischi maggiori per la paziente e l’esclusione di tutta una serie di sottocategorie di pazienti che non potevano accedere alla PMA. E qui mi riferisco non soltanto al single o alla coppia omosessuale, ma anche a coppie che avrebbero dovuto ricorrere a queste tecniche per ridurre il rischio di trasmettere malattie genetiche".

Le coppie della PMA: chi sono

I pazienti che si rivolgono ai centri della fertilità rappresentano una popolazione disomogenea per provenienza geografica e assetto culturale: “C’è chi fa grandissimi sacrifici per potersi permettere la possibilità di avere la chance di avere un figlio e di contro anche persone che non dico che si approcciano a noi solo per avere uno status, ma che magari hanno fretta, si sono resi conto che è ora di correre” profila il direttore di Simer. 

Social freezing, a Bologna cresce la richiesta: dopo la pandemia, il boom

Congelare gli ovociti e poi? Avanza la richiesta di sfruttare la possibilità di gravidanza futura utilizzando gli ovociti crioconservati e quindi congelati. Dopo il Covid cosa è successo? Lo spiega ancora il direttore del centro bolognese: "Al Sismer il social freezing esiste dal 2015, ma il 58% delle consulenze è avvenuta fra il 2022 e il 2023. Per dare qualche numero indicativo: prima del Covid queste pazienti erano un’eccezione e veniva trattata circa una al mese, mentre nel periodo successivo alla pandemia la media è di sette al mese. A Bologna nel 2009 erano nati 3.136 bambini, nel 2022 sono nati 2.675 bambini. Tra il 2021 e il 2022 c’è stato un calo di 129 bambini pari a -1,9%. Un dato in linea col calo a livello medio nazionale che è -1,7%".

I numeri di Bologna: quanti bambini (in meno) nascono? 

Nel 2022 il numero di nati è nella Città Metropolitana di Bologna è pari a 6.829 bambini, di cui 3.524 maschi e 3.305 femmine. Rispetto all'anno precedente è diminuito dell'1,85% (129 nati in meno). Per capire la dinamica legata alle nascite, è opportuno osservare l'andamento nel tempo della popolazione femminile in età feconda (dai 15 ai 49 anni). Al 31 dicembre 2022 è pari a 201.371 donne residenti nell'area della Città Metropolitana di Bologna: di queste 35.798 sono straniere, ed è il 17,8% del totale. 

Il grafico a barre mette in evidenza la struttura della popolazione femminile in età feconda e nelle classi di età adiacenti: le barre colorate, centrali, si riferiscono alla popolazione femminile tra i 20 e i 44anni; le barre in tonalità di grigio scuro,in alto e in basso,si riferiscono alla popolazione appena entrata nell'età feconda (15-19anni) e appena uscita (50-54anni); le barre in tonalità di grigio chiaro, in alto e in basso si riferiscono alla popolazione prossime all'entrata (10-14anni)  e prossime all'uscita (45-49anni) dell'età feconda. La lettura congiunta delle tre informazioni aiuta ad effettuare prime  potesi sulla capacità riproduttiva della popolazione attuale e sulle potenziali nascite future. La lunghezza delle barre mostra come la popolazione in età feconda entrante sia notevolmente meno numerosa di quella uscente,a rafforzare il rischio di una natalità sempre più bassa, dettata non solo dal diverso atteggiamento riproduttivo delle nuove generazioni, ma anche dalla loro inferiore numerosità assoluta.

Sempre meno bambini: a Bologna gli stati generali della natalità

5 domande per capire quanto poco sappiamo della PMA 

Il grado di informazione, o meglio di disinformazione su questi temi qual è? Per prima cosa si interroga la Rete. Ma internet che fa? 

“Qualche anno fa abbiamo avviato una ricerca per capire quale fosse il livello di informazione su argomenti di nostro interesse (fertilità, donazione di gameti, social freezing…) interpellando una platea composta da giovani donne appartenenti a una fascia culturale medio-alta. Metà delle intervistate ha dichiarato di pensare che una donna potesse avere figli fino a cinquant’anni e una gran parte era assolutamente all’oscuro di tecniche quali la donazione dei gameti e il congelamento degli ovuli.
A proposito della Rete, ecco che centriamo il vero problema, perché cercando su internet spesso si trovano informazioni parcellizzate, mezze risposte a domande sbagliate. La maggior parte della gente è convinta che la maternità possa avvenire naturalmente senza un calo fino a un'età nella quale invece il calo c'è già stato. La qualità della vita e l'età media è vero, sono cresciute: ma questo non incide sulla fertilità. Il ciclo mestruale di una donna ha un inizio e una fine. Se incomincia a 14 anni e finisce a 45 e è chiaro che se provi ad avere un figlio a 40 anni lo stai facendo in una fase finale”.

Tutte le regioni d’Italia lamentano tagli alla Sanità che stanno impattando sulla qualità e sulle tempistiche del servizio: in un contesto come questo ci possiamo permettere di chiedere investimenti a favore delle cure pro fertilità?

“Diciamo così: l'amministratore che investe nella salute degli organi riproduttivi, investe nella generazione futura. Purtroppo aggiungo che non so se esiste un politico che ha interesse ad agire perché tra vent'anni, quando lui non ci sarà più, qualcuno si ricordi di dire quanto è stato bravo e lungimirante. Il vero ostacolo è che noi stiamo parlando di salute riproduttiva, che vuol dire benessere per le generazioni future, e questa è una visione che dovrebbe toccare quelli che una volta noi
chiamavamo gli statisti veri”.

Le conseguenze di una legge come la legge 40? Nel 2024 che valore ha? 

“Un disallineamento completo rispetto alla scienza, alla cultura a livello europeo, a livello mondiale. Quello che è successo è che la legge discriminando i cittadini italiani sulla base delle loro patologie fu dichiarata illegittima in diversi punti, tanto è vero che fu modificata direttamente dalla Corte costituzionale che, però, non ha potere di cambiare le leggi, ma solo di emendarle “tirando una riga” sulle frasi che non erano considerate conformi alla Costituzione. A vent'anni di distanza, questa legge comunque c'è ancora. Ed è una sorta di castello barocco svuotato di tutto, che sta in piedi per miracolo. In vent'anni le tecniche sono cambiate, si sono evolute in maniera notevole. Il rischio più grosso di creare delle leggi con delle imposizioni tecniche in qualsiasi campo, ma soprattutto in medicina, è che poi rimane per anni qualche cosa che in realtà tecnicamente è obsoleto”.

Uomo e donna: quando è troppo tardi? 

“L'età conta quando si parla di fertilità. - spiega Gianaroli -  Con il crescere dell’età la percentuale di risultato per tentativo è molto bassa e questo scoraggia ad andare avanti. Subentra quello che noi chiamiamo drop-out: la coppia si demoralizza e si verifica un allontanamento dalla ricerca dei figli. In più, aumentando l'età media della gestante, aumenta il rischio di complicanze in gravidanza quali patologie, diabete, ipertensione...". Si parla tanto di donne, ma gli uomini sono fertili? “Giusto parlare anche degli uomini, che a dire il vero in linea generale non sono in uno stato di fertilità eccellente, anzi…Il liquido seminale nei suoi parametri di base (come la concentrazione di spermatozoi) è calato in maniera drammatica. Un esempio con dei numeri: 40 anni fa un uomo era nella norma se la concentrazione era pari a 50 milioni di spermatozoi per ogni millilitro di liquido seminale. Adesso il livello standard è di 15/16 milioni per millilitro. Si parla poco del fatto che anche l'età del maschio agisce in termini negativi, per esempio sul rischio di avere figli con sindrome di Down. Non è vero che soltanto l'invecchiamento della donna gioca un ruolo in termini di complicanze: sopra i 50 anni anche la qualità degli spermatozoi diminuisce con conseguenze potenzialmente negative sulle probabilità di concepimento. Certo, si vede di meno, è meno palpabile…”.

Cosa altro influisce sulla nostra fertilità oltre all’età?

“I nostri stili di vita. L'alimentazione, l'inquinamento, la sedentarietà, il fumo, l’alcol, l’uso scorretto dei cosiddetti integratori e i parafarmaci: tutto questo influisce ed è anche questo il senso della nostra campagna. Il senso della nostra comunicazione è che chi vuole avere figli deve essere messo nelle condizioni di poterlo fare. Le campagne di prevenzione si chiamano così proprio perché mettono nelle condizioni di ‘conoscere’ ed essere consapevoli”.

Un figlio "in provetta" è diverso da un figlio concepito in modo "naturale"?

Tabù e un'ignoranza di fondo sui temi legati alla fertilità e alla riproduzione medicalmente assistita. Quali sono le domande più ricorrenti? La prima: un bimbo nato con PMA è diverso da un bimbo nato in modo, diciamo, tradizionale? E davvero i genitori che sono ricorsi con successo alla PMA decidono di non dire ai loro bimbi che il loro concepimento è stato supportato dalla medicina? Pare proprio di sì: “I tabù, sì: ci sono. Perché sono ancora tanti i genitori che dichiarano di non voler rivelare al proprio figlio di essere nato grazie procreazione medicalmente assistita. - spiega Gianaroli - Si tratta però di un fenomeno strettamente culturale che varia a seconda di tanti fattori che sono appunto, culturali. Assolutamente no: la risposta alla domanda su ipotetiche differenze tra un figlio concepito in provetta e non”.

Chi sono i suoi pazienti? E’ possibile delineare un profilo delle coppie che oggi le chiedono un aiuto per avere dei bambini?

“Vedo pazienti molto diversi, di cultura varia, di estrazione diversa, provenienti da regioni diverse. I miei pazienti sono davvero una popolazione disomogenea, c’è di tutto, sia chi fa grandissimi sacrifici per potersi permettere la possibilità di avere la chance di avere un figlio e di contro anche persone che non dico che si approcciano a noi solo per avere uno status, ma che magari hanno fretta, si sono resi conto che è ora di correre”.

Torniamo sulla disinformazione: circolano convinzioni sbagliate, le cosiddette fake news?

“Intanto diciamo che non è vero che entrando in un centro per la fertilità il problema sia risolto. Per il resto, più di leggende metropolitane ancora una volta parliamo di scarsa informazione sul tema: bisogna sapere per esempio che se si inizia a fumare a 15 anni si va in menopausa due anni prima, che l’obesità influisce sulla fertilità, che una malattia sessualmente trasmissibile può provocare un'infiammazione pelvica che rende sterili e soprattutto che oggi per le donne è possibile preservare una parte della propria fertilità per il futuro. Chi conserva gli ovociti sono donne che dicono ‘io adesso non posso permettermi di avere un figlio’ per diversi motivi, ma che non si vogliono trovare magari tra anni a dover rinunciare. Al Sismer di Bologna il social freezing esiste dal 2015, ma il 58% delle consulenze è avvenuta fra il 2022 e il 2023. Per dare qualche numero indicativo: prima del Covid queste pazienti erano un’eccezione e ne trattavamo circa una al mese, mentre nel periodo successivo alla pandemia la media è di sette al mese. Siccome però questo è un servizio non offerto nelle strutture pubbliche, solo una percentuale limitata delle donne che ne avrebbero necessità possono permetterselo”.

Luca Gianaroli, specialista in Ginecologia e Ostetricia, Direttore Scientifico di Sismer, Società Italiana di Studi di Medicina della Riproduzione, con sede a Bologna: una struttura privata che opera nell’ambito dell’infertilità umana, della procreazione medicalmente assistita e della genetica. Attualmente ricopre anche la carica di Director of Global Educational Programs della International Federation of Fertility Societies, IFFS, un’organizzazione internazionale che rappresenta oltre 65 centri di fertilità sparsi nel mondo pari a circa 50mila medici e specialisti della riproduzione. Per il 2024 la Federazione ha lanciato una campagna mondiale, “More Joy Campaign“,  per contrastare la denatalità, e per sensibilizzare sull’importanza all’accessibilità delle tecniche di PMA per coloro che ne hanno necessità.